كشف رئيس لجنة التحقيق في فاجعة وفاة الرضع محمد الدوعاجي، اليوم الخميس 25 أفريل 2019، أنّ اللجنة درست 101 ملفا للرضّع المرضى المتواجدين في مركز التوليد في الفترة ما بين 4 و5 مارس 2019 من أجل تحديد العدد النهائي للوفايات التي لها علاقة بالتعفن الجرثومي، وثبت أنّ عددهم 14 حالة وفاة لرضّع خدّج، مشيرا إلى أنّ حالات التعفن تسبّبت في وفاة عدد منهم فيما عجّلت في وفاة العدد الآخر.
وأضاف خلال ندوة صحفية اليوم الخميس 25 أفريل 2019، أنّ اللجنة تقنية وعلمية وليست ادارية أو قضائية، مؤكّدا أنّ التحاليل أثبتت أنّ المواد الطبية في القسم الانعاش والقاعة التي تم فيها تحضير المستحضر الغذائي والأكياس، لم تكن منتهية الصلوحية وأنّ كل الأدوية كانت مطابقة لشروط السلامة وذلك مثبت بالمؤيدات والتحاليل.
وقال ”لم يتم العثور على أي مادة سامة في القاعة وقسم الانعاش، والتعفن الجرثومي وقع عند ند تحضير أكياس المستحضر الغذائي”.
وأكّد أنّ اللجنة توصّلت إلى وجود عدة إخلالات تسبّبت في انتقال جرثومة إلى المستحضر الغذائي الذي يقدم للأطفال عبر الوريد، بينها أخطاء فادحة عند تحضير أكياس الأدوية، وغياب الحوكمة عن تسيير قسم الانعاش، حيث لم يتم تعويض المكلف بالإشراف على قاعة تحضير المستحضر، إضافة إلى وجود مشاكل أخرى متمثلة في الصيانة اعتبارا لأنّ قاعة تحضير الأدوية كانت مغلقة لأشهر وتم اعادة فتحها دون تهيئة وعدم احترام قواعد التعقيم .
